Сообщить о побочном эффекте

Имя сообщающего*

Фамилия сообщающего*

Номер телефона сообщающего*

Адрес электронной почты*

Вы являетесь:

Подозреваемый продукт*

Информация о пользователе препарата

Инициалы*

Возраст*

Пол*

Вес

Рост

Данные о побочных реакциях*

Было ли прекращено принятие препарата после возникновения побочной реакции?

Возникла побочная реакция после возобновления принятия препарата?

Побочная реакция была:

Продолжительность побочной реакции:

Какие другие лекарства вы принимали / принимали в то время, когда вы испытывали побочный эффект?

Данные о других заболеваниях

Вы курите?

Это лекарство было куплено

Вы сказали своему врачу о побочной реакции?

Вы позволяете нам связаться с вашим врачом для получения дополнительной информации?

Имя врача и медицинское учреждение