Skip to content
Tel: +372 654 5922
|
info@pharmaestica.ee
Email
LinkedIn
ГЛАВНАЯ
О НАС
R&D
КАЧЕСТВО
ПРОИЗВОДСТВО
ФАРМАКОНАДЗОР
КОНТАКТЫ
Сообщить о побочном эффекте
radmin
2019-10-24T11:47:24+03:00
Имя пациента
*
Фамилия пациента
*
Номер телефона пациента
*
Адрес электронной почты
*
Адрес пациента
*
Подозреваемый продукт
*
Asprovit
Asprovit C
Upstinon
Mucovit 200
Mucovit 600
Padevix
Информация о пользователе продукта
*
Пол
*
Мужчина
Женщина
Вес
*
Рост
*
Данные о побочных реакциях
*
Подозревалось ли лекарство в случае возникновения побочной реакции?
*
Да
Нет
Если препарат был перезапущен, возник ли побочный эффект снова?
*
Да
Нет
Не знаю
Был ли побочный эффект:
*
Не серьезно
Вызванная инвалидность / необратимое повреждение
Врожденный дефект (использование во время беременности)
Опасно для жизни (требуется неотложная или интенсивная помощь)
Другое важное
Больничное лечение было необходимо
Госпитализация была продлена
Лечение было необходимо
Это закончилось смертью
Продолжительность побочного эффекта:
*
Это все еще длится
Исчез
Какие другие лекарства вы принимали / принимали в то время, когда вы испытывали побочный эффект?
*
Данные о других заболеваниях
Печеночная недостаточность
Почечная недостаточность
Другие (хронические) заболевания
Вы курите?
*
Да
Нет
Это лекарство было куплено
*
Из аптеки
Из интернета
Из-за границы
Вы сказали своему врачу о побочном эффекте?
*
Да
Нет
Вы позволяете нам связаться с вашим врачом для получения дополнительной информации?
*
Да
Нет